El paciente llega en camilla, con collarín cervical y sospecha de fractura de cadera. La solicitud es una radiografía de pelvis y un perfil de fémur. El manual de posicionamiento describe ambas proyecciones con el paciente rotando la pierna, acostándose de lado o elevando el miembro. Ninguno de esos movimientos es posible, y algunos ni siquiera deben intentarse.

La radiografía todavía tiene que salir con toda la anatomía, sin una rotación que dificulte la lectura y con la exposición correcta. Y, preferentemente, en el primer intento.

La radiografía empieza antes del botón

Buena parte de lo que define la calidad de una radiografía se decide antes de la exposición: dónde queda el receptor, de dónde viene el haz, con qué ángulo, a qué distancia, cuánto se abre el campo y cómo se controlará la exposición. En un paciente que colabora, esas decisiones ya vienen resueltas en el posicionamiento estandarizado. El técnico en radiología reproduce la proyección descrita y el resultado tiende a ser previsible.

Cuando el paciente siente dolor, está inmovilizado, tiene la movilidad reducida o un biotipo que dificulta la adquisición, el posicionamiento estandarizado sirve de referencia, pero no puede reproducirse tal como está. El objetivo del estudio sigue siendo el mismo, pero la forma de llegar a él tiene que decidirse allí, para ese paciente. En lugar de colocar al paciente en la posición del libro, el profesional necesita planificar la geometría del estudio a partir de la posición en la que el paciente logra quedarse.

Primero, la exposición necesita un motivo

Los pacientes de resonancia magnética también llegan con dolor, trauma y limitación de movimiento. Hay dos diferencias importantes en la radiografía. Es el estudio que se usa en la evaluación inicial de la mayor parte de los traumatismos agudos, con frecuencia en pacientes inmovilizados y en urgencias. Y utiliza radiación ionizante, lo que hace de cada exposición, y de cada repetición, una dosis que tiene que justificarse.

La protección radiológica parte de dos principios que se aplican a ese momento. Justificación: la exposición solo debe ocurrir si el beneficio esperado supera el riesgo. Optimización: cuando ocurre, la dosis debe ser la menor compatible con una imagen que responda a la pregunta clínica.

La justificación no siempre es sencilla. En 2026, un consenso publicado en la revista Radiology reunió a 34 especialistas de 21 centros académicos (radiólogos, médicos de urgencias, ortopedistas y otorrinolaringólogos) para examinar doce regiones en las que la radiografía suele aportar poco a la decisión: costillas, escápula, sacro, cóccix, esternón, articulación esternoclavicular, huesos propios de la nariz, mandíbula, huesos de la cara, senos paranasales, partes blandas del cuello y cráneo. Las 58 recomendaciones alcanzaron consenso y fueron respaldadas por seis sociedades médicas estadounidenses.

La decisión de pedir el estudio corresponde a quien lo solicita. Pero el profesional que lo va a realizar también participa de la justificación: verifica si la solicitud corresponde a la situación del paciente, si las proyecciones solicitadas responden a la pregunta y, sobre todo, si cada exposición adicional tiene razón de ser.

Cuando el paciente no puede moverse, se mueve el equipo

En la radiografía de trauma, la regla práctica es colocar el haz y el receptor alrededor de la anatomía, en la posición en la que el paciente ya está.

El ejemplo más conocido es el perfil con haz horizontal. Ante la sospecha de fractura del cuello femoral, el miembro no debe rotarse. En el trauma de rodilla o de pierna, poner al paciente de lado para hacer el perfil mueve el segmento que se quiere proteger. La alternativa es mantener al paciente boca arriba, colocar el receptor al lado del miembro y dirigir el haz en horizontal. En la rodilla, esta proyección ofrece además una información adicional. Cuando una fractura alcanza la articulación, grasa de la médula ósea y sangre pueden llegar al espacio articular. Con el paciente acostado y el haz horizontal, ambas se separan en capas, y la línea entre ellas aparece en la imagen. Esa línea es un signo de fractura dentro de la articulación incluso cuando el trazo de la fractura no es visible.

El mismo razonamiento vale cuando la parte del cuerpo no puede alinearse con el receptor. Angular el tubo para compensar la inclinación del segmento evita forzar la articulación, pero tiene consecuencias que hay que prever:

  • Distorsión. Cuando el haz no llega perpendicular al receptor, las estructuras salen alargadas o acortadas en la imagen.
  • Campo fuera del receptor. Un tubo desplazado o angulado puede proyectar parte del campo fuera del área útil del detector, y esa parte no aparece en la imagen.
  • Magnificación. En una radiografía de tórax hecha con el paciente acostado, en proyección anteroposterior, el corazón queda más lejos del receptor que en la proyección posteroanterior hecha de pie, y sale magnificado. Quien interpreta necesita saber cómo se adquirió la imagen.
  • Rejilla. Cuando se usa rejilla antidifusora, angular el tubo en sentido perpendicular a las láminas hace que la rejilla bloquee parte del haz que debería formar la imagen, y el resultado queda subexpuesto, total o parcialmente.

Unos pocos centímetros cambian la imagen y la dosis

En el control automático de exposición, unas cámaras ubicadas detrás del paciente miden la radiación que atraviesa el cuerpo y terminan la exposición cuando la cantidad medida es suficiente. El equipo decide el tiempo de exposición a partir de lo que está delante de esas cámaras.

Esto funciona bien cuando la anatomía está donde se espera. Un estudio publicado en el Journal of Medical Radiation Sciences puso a prueba lo que ocurre cuando no lo está. Los investigadores usaron un simulador antropomórfico, un maniquí que reproduce la atenuación del cuerpo humano, y desplazaron el centro del haz centímetro a centímetro, hasta cinco centímetros hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados, en exámenes de tórax, abdomen, columna lumbar y pelvis.

En 54 de las 80 combinaciones medidas, la dosis cambió de forma estadísticamente significativa. En el abdomen y la pelvis, el desplazamiento llegó a reducir en cerca del 75% el kerma en aire, la magnitud que se usa para la cantidad de radiación de la exposición. En el tórax, llegó a aumentarlo en cerca del 50%. La relación señal-ruido de la imagen varió desde una caída de hasta el 49% hasta una ganancia de hasta el 25%. Según los autores, las diferencias significativas aparecieron con frecuencia a partir de uno o dos centímetros de desvío.

En el paciente de trauma, centrar la región de interés sobre las cámaras del control automático no siempre es posible. Cuando la anatomía no puede quedar donde el equipo espera, el profesional tiene que decidir si mantiene el control automático, si cambia las cámaras seleccionadas o si define la técnica manualmente. Esa decisión depende de entender qué mide el control automático.

El biotipo también cambia la geometría

El biotipo del paciente interfiere en el estudio de dos formas.

La primera es física. Cuanto más gruesa es la región atravesada, mayor es la proporción de radiación dispersa que llega al detector junto con la radiación que forma la imagen. La radiación dispersa reduce el contraste, y combatirla exige una colimación más cuidadosa y una elección adecuada de rejilla y de técnica, y no aumentar la exposición.

La segunda es mecánica. En un paciente con más tejido, el brazo puede no llegar tan cerca del tronco como pide la proyección, la región de interés puede no caber en un único receptor, y los puntos de referencia que se palpan para centrar el haz se vuelven más difíciles de encontrar. La geometría tiene que adaptarse a ese cuerpo, no al cuerpo promedio para el que se describió la proyección.

Cada repetición suma dosis

Una radiografía repetida significa, como mínimo, el doble de dosis para esa proyección. En trauma, significa también mover de nuevo al paciente, volver a provocarle dolor y retrasar una decisión clínica que puede ser urgente.

Un análisis de 871 radiografías hechas en clínicas móviles en Filipinas, publicado en 2025, encontró una tasa de repetición del 13,55%, por encima de la referencia del 8% citada por los autores. La causa más frecuente fue el posicionamiento, que se decide antes de la exposición: explicó el 44% de las repeticiones, por delante de la subexposición (19%), la sobreexposición (12%) y los artefactos (10%). El contexto es específico (clínicas móviles, con chasis procesados en cuarto oscuro), y esas cifras no se aplican directamente a otros servicios. Los autores recomiendan entrenamiento en posicionamiento con práctica extensa, incluidas simulaciones y simuladores físicos.

Equivocarse antes de que exista un paciente

Acertar en la primera exposición depende de planificar la geometría antes de accionar el equipo.

En la práctica, esa planificación suele aprenderse con el paciente de trauma delante del haz. El caso difícil aparece sin aviso, en la guardia, y el profesional en formación rara vez tuvo la oportunidad de experimentar antes qué pasa cuando el tubo está demasiado angulado, cuando el campo se sale del receptor o cuando se rota la pierna que debería quedar inmóvil.

En un simulador de radiografía, esas situaciones pueden experimentarse antes de la guardia, siempre que la imagen resulte de la geometría que eligió el alumno. Dos preguntas ayudan a saber si un simulador lo permite:

  • ¿la imagen cambia según la rotación elegida, por ejemplo separando estructuras que deberían estar superpuestas?
  • en un caso de sospecha de fractura, ¿poner al paciente de lado genera una advertencia y obliga a montar el perfil con haz horizontal?

Para servir a la enseñanza, el simulador también necesita declarar qué calcula y qué solo representa, y tener sus criterios revisados por quienes practican radiografía todos los días. Ese es el tema de otro texto.

La simulación complementa la práctica supervisada: permite que la primera adaptación de una proyección ocurra en un ejercicio, y no con el paciente en la camilla.

Referencias

#Radiografía#Trauma#Protección radiológica#Simulación